第十三章 健康信息学

第一节     健康信息学概述

第二节     信息收集、分析与利用

      信息来源

      信息收集方法

一、    健康管理相关信息的主要来源

u 健康管理相关信息主要来源于各类卫生服务记录。

常见的有三个方面：

      一是卫生服务过程中的各种服务记录；

      二是定期或不定期的健康检查记录；

      三是专题健康或疾病调查记录。

二、    信息收集的主要方法

1、访谈法：以谈话为主要方式了解某人、某事、 某行为或态度的一种调查方法。

2、 实地观察法：由调查员到现场对观察对象进行直接观察、检查、测量或计数而取得资料。

3、问卷法：调查者运用事先设计好的问卷向被调查者了解情况或征询意见，是一种书面调查方法。

第三节     卫生信息化

第四节     居民健康档案概述

      建立健康档案的基本要求

      健康档案的分类

一、   建立健康档案的基本要求

      1、资料的真实性

      2、资料的科学性

      3、资料的完整性

      4、资料的连续性

      5、资料的可用性

二、   健康档案的主要分类

（一）     个人健康档案

个人健康档案：一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接接受的各项卫生服务记录的总和。

（二）     家庭健康档案

家庭健康档案：是居民健康档案中的重要组成部分，其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。

三、   个人健康档案的主要构成

四、   以问题为导向的基本要素

（一）个人基础资料（掌握个人基础资料的主要内容）

①人口学资料：年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件；

②健康行为资料：吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等；

③临床资料：患者主诉、过去史、家族史、个人史、各种检查及结果、心理精神评估资料等。

（二）健康问题描述，又称接诊记录，是每次服务对象就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP形式对就诊问题逐一进行描述。

                 S(subjective data)：代表服务对象主观资料

                               O(objective data)：代表客观资料

                 A(assessment)：代表对健康问题评估

                 P(plan)：代表对问题的处理计划

（三）健康问题随访记录

健康问题随访记录表是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢病患者的病情记录。一般内容包括：症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。

（四）转会诊记录

五、   预防为导向记录的主要内容

全科医生常用的预防医学服务方法包括预防接种、健康体检、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，到达早期发现病患及危险因素、并加以干预的目的。

（一）     预防接种

（二）     健康体检（掌握主要内容）

是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。    

1.  症状

2．一般状况

3．生活方式

4．脏器功能

5．查体

6．辅助检查

7．中医体质辨识

8．现存主要健康问题

9．住院治疗情况

10．主要用药情况

11．非免疫规划预防接种史

12 . 健康评价

13 . 健康指导

六、   家庭健康档案的主要内容

1、家庭基本资料（掌握主要内容）

包括家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等，以及家庭类型、内在结构、居住环境等。

2、家系图

3、家庭主要问题目录及描述

4、家庭成员的健康记录

七、   社区健康档案的主要内容

社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。

1、社区基本资料

1）社区的自然环境状况

2）社区的经济与组织状况

3）社区动员潜力

2、社区卫生服务资源

3、社区卫生服务状况

4、社区居民的健康状况（掌握主要内容）

1）社区人口学资料：①人口数量；②人口构成

2）社区患病资料

3）社区死亡资料

4）危险因素调查、评估与干预